Complémentaire santé soldiaire et responsable : tout comprendre

Lorsque l’on souscrit à une complémentaire santé, il est fréquent que le contrat de santé soit certifié de “responsable” . Face au constat du déficit grandissant de la Sécurité sociale, a été créé la notion de contrat responsable afin de mieux encadrer les dépenses de santé. Le contrat peut également avoir la spécificité d'être une complémentaire santé solidaire.

Qu’est ce qu’un contrat responsable ? Quel sont les intérêts de la qualification de contrat responsable ? Qu'est ce qu'une complémentaire santé solidaire ? On vous donne notre éclairage.

Contrat santé responsable : qu’est-ce que c’est ?

Beaucoup de complémentaires santé sont qualifiées de contrats responsables. Un contrat de santé responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé. Avec les contrats responsables, on incite les patients à adopter les bons réflexes afin de ne pas multiplier les dépenses de santé inutiles ou superflues et ainsi limiter le déficit de la Sécurité sociale.

Le contrat santé responsable garantit ainsi une prise en charge minimale des frais de santé à condition que le souscripteur respecte son parcours de soins coordonnés. À défaut, le remboursement des frais de santé sera plus limité.

Pour être considéré responsable, le contrat de santé doit se conformer à certaines règles spécifiques (planchers et plafonds de prise en charge, interdictions de prise en charge de certains frais de santé…). Si le cahier des charges est respecté, des exonérations sociales et fiscales seront appliquées.

De plus, il arrive fréquemment qu’un contrat de santé, en plus d’être responsable, soit qualifié de complémentaire santé solidaire. Une complémentaire santé solidaire suppose que :

• L’assureur ne sollicite pas d’informations relatives aux bénéficiaires
• L’assureur ne fixe pas les cotisations et les primes d’assurance en fonction de l’état de santé des bénéficiaires.

Contrat santé responsable : quels avantages ?

Une prise en charge minimale

Si le souscripteur respecte son parcours de soins coordonnés, il sera remboursé au minimum de :

• L’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des frais de santé restant à la charge du patient après les remboursements opérés par l'assurance maladie. Cela vaut pour la plupart des actes médicaux pris obligatoirement en charge par l’assurance maladie obligatoire.
• Le forfait journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée (18 euros/jour en hôpital).
• La prise en charge d'un équipement optique tous les deux ans sous la forme d’un forfait.

Exonérations sociales et fiscales

Pour inciter les entreprises à conclure des complémentaires santé collectives responsables, le respect du cahier des charges des contrats de santé responsables donne lieu à des exonérations sociales et fiscales pour les employeurs et les salariés. Cela donne lieu à :

• L’exonération des charges sociales dans la limite d'un certain plafond pour les contributions versées par l'employeur.
• Un taux réduit de taxe de solidarité additionnelle rénovée (TSA rénovée) de 13,27 % au lieu de 20,27%.
• Une déduction pour les salariés de la part salariale dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

Contrat santé responsable : quelles limites ?

Le respect du parcours de soins coordonnés

Afin de bénéficier de la prise en charge minimum propre aux contrats de santé responsables, le souscripteur doit nécessairement respecter le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soin coordonnés, c’est le circuit défini par la Sécurité sociale que les patients doivent suivre pour accéder aux soins. Par exemple, un patient doit nécessairement s’adresser dans un premier temps à un médecin généraliste avant de se tourner vers un médecin spécialiste. Dans le cas contraire, il serait considéré comme étant hors du parcours de soins.

Le patient qui ne respecterait par le parcours de soins coordonnés dans le cadre d’un contrat de santé responsable se verrait financièrement pénalisé : la prise en charge de ses frais de santé serait alors plus modérée. Il serait en effet interdit de rembourser au patient :

• Les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins
• Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 euros

Une prise en charge limitée

L’une des spécificités du contrat de santé responsable est qu’il est interdit de rembourser certains frais de santé : les patients liés par un contrat de santé responsable ne pourront, dans tous les cas être remboursés de la participation forfaitaire de 1 euro exigée pour chaque consultation médicale ni des franchises applicables sur les médicaments.