Complémentaire santé : qu'est-ce que c'est ?

Frais d’hospitalisation, frais d’optique, vaccins… les dépenses de santé peuvent peser lourd dans le budget des foyers. N’étant que partiellement couverts par l’assurance maladie, de nombreux frais de santé restent à payer. Il est possible d’obtenir une prise en charge de ces dépenses de santé non remboursées en souscrivant à une complémentaire santé.

Qu’est ce qu’une complémentaire santé ? Quelles sont les garanties offertes par une complémentaire santé ? On fait le point.

Complémentaire santé : une couverture complémentaire à l’assurance maladie

Il existe en France un système d’assurance maladie obligatoire : l’assurance maladie. La sécurité sociale ne rembourse toutefois pas l'intégralité des frais de santé : elle définit des tarifs de convention (ou bases de remboursement) sur lesquels elle applique un niveau de remboursement.

Par exemple, pour un médecin généraliste de secteur 1, la sécurité sociale rembourse 70% de la base de remboursement qui s’élève à 25 euros, soit 17,5 euros. Il reste donc 7,5 euros à la charge du patient.

Une complémentaire santé est un système d’assurance maladie qui complète l’assurance maladie obligatoire : elle a pour objet de couvrir totalement ou partiellement le montant des frais non remboursés par la sécurité sociale.

Attention : pour désigner une complémentaire santé on parle souvent de “mutuelle”. Ce terme est toutefois trop restrictif. Une complémentaire santé peut être offerte par :

• Les mutuelles : on parle alors de mutuelles complémentaires santé.
• Les compagnies d’assurance : on parle alors d’assurances complémentaires santé.
• Les institutions de prévoyance : elles ne proposent que des contrats d'assurance collectifs.

Il est donc important de bien distinguer une mutuelle d'une société d'assurance.

Complémentaire santé : quelles garanties ?

Une complémentaire santé a vocation à :

• Compléter totalement ou partiellement les remboursements de la sécurité sociale.
• Prendre en charge des frais qui ne sont pas du tout pris en charge par la sécurité sociale (certains vaccins par exemple).

Les niveaux de remboursement d'une complémentaire varient en fonction des besoins de l’adhérent qu’il définit au moment de la souscription à la complémentaire santé. En contrepartie des prestations offertes par la complémentaire santé, l'adhérent doit verser chaque mois des primes d'assurance, dont le montant dépend des garanties choisies au moment de la souscription.

Vos ressources sont insuffisantes pour souscrire à une complémentaire santé ? Sachez qu'il existe une complémentaire santé gratuite : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). Si vous n'y êtes pas éligible, vous remplissez peut-être les conditions pour bénéficier de l'aide complémentaire santé (ACS) qui permet la réduction des frais à verser pour votre complémentaire santé.

Complémentaire santé : obligatoire ou facultative ?

Depuis 2016, il est obligatoire pour tout employeur de proposer à ses salariés une complémentaire santé collective. De plus, l’employeur doit prendre en charge au moins 50% du montant des cotisations dont les salariés doivent s’acquitter.

S’agissant des non-salariés, il est possible de souscrire volontairement à titre individuel à une complémentaire santé mais ce n’est en aucun cas une obligation bien que cela soit fortement conseillé.

À noter : certains contrats d'assurance ou de mutuelle santé se voient attribuer le qualificatif de “contrat responsable” lorsqu’ils offrent à l’adhérent un certain niveau de garantie fixé par la loi. La mise en place des contrats santé responsables vise à encadrer les dépenses de santé, en les limitant mais aussi en assurant à l’adhérent un socle minimal de prise en charge. Proposer des complémentaires santé responsables n’est pas une obligation pour les compagnies d’assurance ou les mutuelles. Cependant, le législateur les y encourage par des incitations sociales et fiscales.

Vous savez maintenant tout sur la complémentaire santé !