L'assurance maladie en 6 points-clés
Tomber malade, être victime d’un accident… Ce sont des risques qui peuvent nous tomber dessus à n’importe quel moment et sont susceptibles d’engendrer des coûts importants.
L’assurance maladie est un dispositif central dans notre système de couverture maladie et fait partie intégrante de notre quotidien : bien en cerner les contours est nécessaire pour être bien remboursé. L'assurance maladie est pourtant souvent perçue comme un vrai casse-tête : beaucoup sont découragés au moment d’entreprendre des démarches.
Ne restez pas dans le flou ! On vous explique tout ce qu’il faut savoir sur l’assurance maladie.
Assurance maladie et sécurité sociale : ne pas confondre !
L’assurance maladie est souvent confondue avec la sécurité sociale mais elle n’en est en réalité qu’une composante.
La sécurité sociale a pour mission de protéger chacun des français contre les risques qui peuvent survenir au cours de leur vie. La sécurité sociale comprend 5 branches qui ont chacune pour mission la prise en charge d’un risque spécifique :
- La branche famille
- La branche retraite
- La branche maladie
- La branche accidents du travail – maladies professionnelles
- La branche cotisations et recouvrement
L’assurance maladie a pour mission de protéger les assurés contre 5 grands risques : elle couvre tout ou partie des frais liés à la maladie mais aussi relatifs à la maternité, aux accidents du travail et maladies professionnelles, aux invalidités et au décès.
L’assurance maladie n’est donc pas la même chose que la sécurité sociale : elle ne couvre qu’une partie des risques pris en charge par la sécurité sociale.
Qui peut bénéficier de l'assurance maladie ?
En France, toute personne a le droit de bénéficier de la couverture offerte par l’assurance maladie. Il y a toutefois des conditions à remplir. Pour bénéficier de l'assurance maladie, il faut :
- Être immatriculé
- Travailler et cotiser, être un ayant droit ou appartenir à l’une des catégories de personnes qui peuvent être bénéficiaire sans travailler et sans être ayant droit
- Être titulaire d’un titre de séjour
- Être résidant français
À noter : lorsqu’on est assuré, certaines personnes de notre entourage peuvent bénéficier des mêmes droits que nous : on les appelle les ayants-droit. Sont ayants droit :
- Le conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS
- Les enfants : âgés de moins de 16 ans ou jusqu’à leurs 20 ans s’ils sont étudiants
- Ascendants, descendants, alliés et collatéraux et alliés jusqu’au 3ème degré, sous certaines conditions. N’hésitez pas à consulter notre fiche pratique sur les liens familiaux pour mieux comprendre.
Assurance maladie : quels sont les différents régimes ?
Tout le monde ne bénéficie pas de la même assurance maladie : la sécurité sociale comprend en effet trois régimes principaux, l’affiliation à l’un ou l’autre dépend de la situation de l’assuré. L’assurance maladie est gérée dans chacun des régimes par des organismes spécifiques :
- Le régime général de la sécurité sociale : il concerne 4/5 des français, c’est la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui gère l’assurance maladie. Les remboursements sont assurés par les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) en métropole et les Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les DOM.
- La sécurité sociale indépendants (SSI) : ce régime vise les commerçants, artisans et professionnels libéraux.
- Le régime agricole : doivent y être assujettis les salariés et les exploitants agricoles. L’assurance maladie est alors gérée par la Mutualité sociale agricole (MSA).
De plus, il existe des régimes spéciaux propres à certaines professions ou à certaines entreprises (SNCF, EDF, GDF, RATP…).
À noter : l’assurance chômage, créée plus tard que sécurité sociale en est indépendante. C’est l’UNEDIC qui la gère de manière autonome.
Assurance maladie : quels remboursements ?
Pour bénéficier de l’assurance maladie, comme pour toute assurance, l’assuré verse des cotisations. En contrepartie, l’assurance maladie :
- Rembourse partiellement ou totalement les dépenses médicales.
- Peut verser des indemnités journalières pour compenser un arrêt de travail et l’absence de versement d’un salaire.
- Verse des prestations en nature et en espèces pour compenser des pertes de revenus relatives à l’invalidité, la maternité, les accidents du travail, les maladies professionnelles, les décès.
Assurance maladie : quelles démarches ?
L’affiliation à l’assurance maladie est obligatoire : toute personne qui travaille et réside en France doit être affiliée au régime de sécurité sociale dont elle relève.
Il faut dans un premier procéder à son immatriculation, c'est à dire s’identifier et s’inscrire auprès de la sécurité sociale. L’immatriculation a lieu en classe de terminale pour les élèves inscrits au baccalauréat ou lors de la première embauche notamment.
La carte d’assuré social, la carte vitale, atteste de l’affiliation à la sécurité sociale et permet d’être remboursé(e) rapidement. Elle est attribuée gratuitement à partir de l’âge de 16 ans et est accompagnée d'une attestation de sécurité sociale papier.
Assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire
L’assurance maladie obligatoire a pour mission de rembourser une partie des frais de santé. Parfois, le poids des dépenses non prises en charge reste lourd. C’est là qu’interviennent les complémentaires santé : elles ont pour objet de couvrir les frais non couverts par la sécurité sociale.
Vous disposez de faibles ressources ? N’hésitez pas à vous faire aider ! Il existe une complémentaire santé gratuite, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et, sous certaines conditions, il est également possible de bénéficier de l’aide complémentaire santé (ACS) .